Dla lekarzy i innych profesjonalnych pracowników to także wyzwanie - głównie terapeutyczne, które ma prowadzić do zminimalizowania dolegliwości lub ich ustąpienia, a co za tym idzie poprawy komfortu życia w trakcie choroby.

Według szacunków na choroby nowotworowe cierpi około 1% populacji na całym świecie. Jeśli założymy, że połowa z nich doznaje objawu jakim jest ból to w samej tylko Polsce daje nam to ponad 220 tysięcy osób dotkniętych tym problemem. Dlaczego problemem? Odpowiedź wydaje się prosta. W ocenie WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) 5,5 miliona ludzi chorych na nowotwory cierpi z powodu nieleczonego lub niewystarczająco łagodzonego bólu.

Istnieją jednak standardy opracowane przez ekspertów WHO, które w jasny sposób określają jak powinien być leczony ból u pacjentów onkologicznych. Mogą się one wydawać nawet zbyt proste i zbyt ogólne, ale wystarczy postępować dokładnie według zaleceń, aby niepotrzebnie nie przedłużać cierpienia u chorego na raka i samemu pokonać bariery związane z leczeniem, np. silnym opioidem.

Tak samo jak chorzy muszą pokonywać kolejne bariery związane z ich chorobą i dolegliwościami, tak samo lekarz powinien pokonywać własne. Ważne jest, aby w tym wyzwaniu lekarz i pacjent dotrzymywali sobie kroku, byli partnerami, a także by dojrzewali równie szybko do odpowiednich decyzji. Można by zaryzykować stwierdzeniem, że lekarz bez lęku to pacjent bez bólu.

Podstawowe zasady leczenia bólu przewlekłego według WHO:
• preferowana droga podania leku - doustna
• leki podawane są „wg zegarka” - tzn. w odpowiednich odstępach czasu, w zależności jak długo działa stosowany lek
• leki podawane są „wg drabiny” analgetycznej - tzn. od najsłabszych do najsilniejszych (trzy stopnie drabiny: nieopioidy, słabe oraz silne opioidy) lek dostosowany jest indywidualnie do potrzeb pacjenta (często konieczność miareczkowania).

W leczeniu bólu stosujemy się do zasad zaproponowanych przez WHO, a także wytycznych  EAPC (Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej) oraz ESMO (Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej). Należy uwzględniać zatem zarówno analgetyki (typowe leki przeciwbólowe) jak i koanalgetyki (leki wspomagające leczenie bólu). W niektórych przypadkach, zwłaszcza kiedy rozpoznajemy ból o charakterze neuropatycznym koanalgetyki mogą stać się lekami z wyboru.

Wybierając leki z drabiny analgetycznej bierzemy pod uwagę przede wszystkim natężenie bólu, jego charakter oraz wydolność narządów, które mają wpływ na metabolizm leków (wątroba, nerki). Znaczenie zatem mają także choroby współistniejące oraz przyjmowane z tego powodu leki, ponieważ musimy wziąć pod uwagę możliwe interakcje międzylekowe.

Leki przeciwbólowe podzielono na grupy, które różnią się siłą działania przeciwbólowego i stanowią kolejne trzy stopnie drabiny:
• na I stopniu znajdują się analgetyki nieopioidowe, czyli paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• na II stopniu są tzw. „słabe” opioidy (tramadol, kodeina, dihydrokodeina)
• na III stopniu „silne” opioidy (morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon).

Wśród wszystkich leków przeciwbólowych tylko silne opioidy charakteryzują się tym, że nie mają dawki maksymalnej, a jedynie skuteczną. Oznacza to, że każde zwiększenie dawki powoduje silniejsze działanie, a ograniczeniem dla jej podwyższania będą nietolerowane objawy niepożądane i/lub zadowalający efekt przeciwbólowy. Terapia silnymi opioidami powoduje poprawę kontroli dolegliwości bólowych, i co chyba najistotniejsze jakości życia chorych. Poprawia się także ich funkcjonowanie i radzenie sobie w wielu sferach (fizycznej, emocjonalnej, społecznej i duchowej).

Istnieje możliwość sięgnięcia po silne leki z III stopnia drabiny zamiast stosować leki z II stopnia w rosnących dawkach. Konieczne jest jednak, aby w tym wypadku wprowadzanie i stosowanie leków odbywało się pod ścisłym nadzorem doświadczonego lekarza, najlepiej specjalisty medycyny paliatywnej lub lekarza specjalizującego się w leczeniu bólu.

Silnymi opioidami z wyboru, od których zaczynamy miareczkowanie są preparaty o natychmiastowym uwalnianiu: morfiny (w postaci roztworu doustnego lub tabletek), oksykodonu (dostępnego już w Polsce roztworu doustnego), oraz hydromorfonu (niedostępnego w Polsce).

W leczeniu bólu według drabiny analgetycznej należy pamiętać jeszcze o dwóch ważnych sprawach. Drabina działa nie tylko „w górę” (stosujemy coraz silniejsze leki w coraz większych dawkach), ale także „w dół” (jeśli zajdzie potrzeba redukujemy dawki i schodzimy na niższe szczeble drabiny). Ma to miejsce na przykład wtedy, gdy zmniejszą nam się dolegliwości bólowe albo zastosowana terapia (zabieg, blokada lub neuroliza nerwu, radioterapia) spowoduje znaczną redukcję bólu.

Kolejna zasada warta zapamiętania to fakt, że jeśli leki z I stopnia drabiny są nieskuteczne to dodajemy leki z II stopnia, a nie zamieniamy je jak mogłoby się wydawać. Dopiero po włączeniu silniejszych leków o innym mechanizmie działania możemy podjąć próbę zredukowania albo stopniowego odstawienia leków nieopioidowych. Jeśli ból ponownie się nasili to niezbędne jest stosowanie obu grup leków. Z uwagi na to, że wszystkie leki z II i III stopnia są opioidami, przechodząc ze „słabych” na „silne” odstawiamy jedne, by włączyć inne (najczęściej silniejsze).

Nie wolno zapomnieć także o tym, że podczas trwania terapii opioidem mogą wystąpić objawy niepożądane. Do najczęstszych należą:
senność, nudności i/lub wymioty, zaparcia.

Zanim lek zostanie włączony do terapii zgodnie z zaleceniami NICE z 2012 roku lekarz powinien porozmawiać z pacjentem na ten temat,  wyjaśnić pacjentowi wszystkie wątpliwości, odpowiedzieć na zadane pytania, a samemu zapytać o ewentualne lęki/obawy związane z proponowaną terapią bólu.

Przedstawione powyżej zasady stanowią obecnie podstawę w leczeniu bólu przewlekłego w chorobie nowotworowej. Celem kolejnych artykułów będzie szczegółowe omówienie tematu w zależności od lokalizacji nowotworu oraz typu bólu.

dr n. med. Michał Graczyk
specjalista chorób wewnętrznych i medycyny paliatywnej